Onderzoeksrapport: Shallow Water Black-out als onbekend risico


De meest aannemelijke oorzaak van het overlijden van een militair in opleiding na een zwembadoefening op 18 oktober 2018 is het fenomeen Shallow Water Black-out. Dit is de uitkomst van het onderzoek van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) naar de toedracht van dit ongeval met fatale afloop. Shallow Water Black-out kan optreden na het herhaaldelijk, langdurig onder water blijven vooral na voorafgaande hyperventilatie, veelal met fatale gevolgen. Hulpverlening leidt in veel gevallen niet tot een geslaagde redding, helaas ook in dit geval. De IVD constateert dat behalve in de professionele duikgemeenschap het Shallow Water Black-out binnen Defensie een onbekend risico vormt. Om die reden doet de inspectie onder meer de aanbeveling brede bekendheid aan Shallow Water Black-out te geven en de voorschriften voor zwemoefeningen aan te passen.

In de nacht van donderdag 18 op vrijdag 19 oktober 2018 oefende een groep militairen van de elementaire commando-opleiding (ECO) van het Korps Commandotroepen (KCT) in een openbaar zwembad. Een van de deelnemers werd tijdens een zwemoefening onwel en verdween onder water. Medecursisten haalden de militair kort daarna uit het water, waarna de aanwezige instructeurs en militaire hulpverleners direct begonnen met reanimeren. Het slachtoffer is vervolgens met een ambulance naar een ziekenhuis vervoerd waar hij in de nacht van zondag 21 op maandag 22 oktober 2018 overleed.

Diverse scenario’s onderzocht
De IVD heeft diverse scenario’s onderzocht om de oorzaak van het overlijden te achterhalen. Mede aan de hand van informatie van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en met de medewerking van externe deskundigen op het gebied van duikgeneeskunde heeft de IVD de meest waarschijnlijke scenario’s in kaart gebracht en beoordeeld. Uiteindelijk merkt de inspectie hyperventileren gevolgd door Shallow Water Black-out aan als meest aannemelijke oorzaak van het bewustzijnsverlies van het slachtoffer, gevolgd door orgaanfunctiestoornissen die hem in korte tijd fataal zijn geworden.

Shallow Water Black-out
Shallow Water Black-out kan niet alleen onervaren of recreatieve zwemmers overkomen, maar ook professionele duikers en geoefende zwemmers. Het is een snelle en pijnloze bewusteloosheid, die zonder waarschuwing toeslaat op het moment dat de zwemmer nog onder water is. Een belangrijke factor bij het ontstaan van Shallow Water Black-out is hyperventilatie. Vlak voor het onder water gaan, ademt de zwemmer bewust of onbewust snel en kort achter elkaar in en uit (hyperventileren), waardoor kooldioxide uit het bloed verdwijnt. Hierdoor duurt het langer voordat een ademprikkel wordt opgewekt. Onder water vermindert de zuurstofspanning zonder dat de hersenen het signaal krijgen adem te halen vanwege het lage kooldioxideniveau. Als de zuurstofspanning te laag wordt, raakt de zwemmer in bewusteloze toestand. Omdat het kooldioxideniveau stijgt, volgt in bewusteloze toestand alsnog een ademprikkel, waardoor het slachtoffer water inademt met verdrinkingsverschijnselen tot gevolg. Het fenomeen Shallow Water Black-out treedt ongemerkt en zo snel op, dat hulpverlening in veel gevallen tevergeefs is.

Tussentijdse veiligheidswaarschuwing
In de regel doet de IVD gedurende een onderzoek geen mededelingen. De uitzondering op deze regel doet zich voor wanneer de inspectie tijdens een onderzoek op veiligheidsrisico’s stuit die direct de aandacht vergen van verantwoordelijke functionarissen, gebruikers of andere belanghebbenden. Tijdens dit onderzoek is een mogelijk verband gelegd tussen het ontstaan van het voorval en Shallow Water Black-out. Omdat het fenomeen niet breed bekend was binnen de defensieorganisatie, hield dit een potentieel risico in voor het personeel tijdens zwemoefeningen. In juli 2019 heeft de Inspecteur-Generaal Veiligheid daarom vooruitlopend op de finale onderzoeksresultaten een veiligheidswaarschuwing uitgegeven. De waarschuwing, gericht aan de Commandant der Strijdkrachten, ging gepaard met de aanbeveling direct na te gaan of diegenen die onderwateroefeningen verzorgen, bekend zijn met Shallow Water Black-out en zo nodig dergelijke zwembadoefeningen aan te passen.

IVD: toezicht op fysieke en sociale veiligheid bij Defensie
De Inspectie Veiligheid Defensie houdt toezicht op de fysieke en sociale veiligheid bij Defensie. Zij beoordeelt de werking van beleid en de uitvoering van regelgeving in de praktijk en onderzoekt ernstige voorvallen. Met haar toezicht wil de inspectie de veiligheidscultuur en het lerend vermogen van Defensie versterken. Onderzoek van de inspectie richt zich nooit op verwijtbaarheid of schuld. Het werken zo veilig mogelijk maken, is een gezamenlijke opgave van iedereen in de defensieorganisatie. Elke medewerker moet zich bewust zijn van veiligheidsrisico’s. Veiligheid vergt aandacht, steeds weer.

Bron: Inspectie Veiligheid Defensie

Share
error: Content is protected !!